爆发性心肌炎极易误诊漏诊

 

爆发性心肌炎是一种病毒感染引发的极其凶险的心血管急危重症，也是心肌炎中最危重的类型。该病的特点是起病急骤，患者随之很快会出现心脏衰竭或者严重心律失常，并可伴有肺、肝脏、肾脏等多个脏器功能衰竭。该病在短时间内就会产生爆发性的心脏损害，且不能及时代偿心肺功能。

 

由于爆发性心肌炎发病时很像感冒，表现为发热、乏力、不思饮食等不适，之后会出现心脏受损的表现，表现为气短或胸闷、胸痛，且心电图酷似心梗，因此经常会被误诊为心梗。直到现在，业内普遍认为爆发性心肌炎的发病率不高甚至极其罕见，国内也仅有个例报道。

 

事实上，这其中部分原因是人们对爆发性心肌炎的认识不足，使得漏诊和误诊频现，相当一部分患者没能得到正确诊断。如果误诊为心梗，这两种疾病是完全不同的救治程序，后果不堪设想。加之该病患者病情发展迅速，很多患者还没能诊断清楚就已经死亡，而死亡患者多数也没有再进行进一步检查，也就是进行尸检，因此无法判断是否为爆发性心肌炎所致。所以，爆发性心肌炎的实际发病率可能被严重低估。在同济医院，每年的确诊人数在50例至60例，由此推测，我国每年发病人数不少于2万至3万例。

 

50岁以下青壮年是高发人群

 

爆发性心肌炎的病因包括病毒感染性、自身免疫疾病性和毒素/药物性三类，其中病毒感染性最为常见。致病病毒种类非常广泛，包括流感及副流感病毒、细小病毒、各种肠道病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒，甚至肝炎病毒、艾滋病病毒也有致病的报道。

 

就病毒性爆发性心肌炎而言，患者临床上表现为在2—5天不等的前期感染症状，比如轻重不等的发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻，之后迅速出现心肌受损表现，如气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等。

 

由于长期过度劳累、过度运动而导致自身免疫力下降，50岁以下的青壮年是爆发性心肌炎的高发人群，约占到心脏猝死人数的70%，且有明显增长趋势。

 

很多人会疑惑：为何青壮年人群更容易“中招”？这是因为相比老人、儿童而言，青壮年人群的自身免疫力更强，当受到病毒侵犯时，自身的防御系统在清除病毒的同时，也损伤自身的心肌细胞。在临床中，最常见的爆发性心肌炎多由“感冒”诱发，当受到病毒侵犯时，自身的防御系统会本能地“反攻”。因此，当出现发病突然，有明显病毒感染前驱症状尤其是全身乏力不思饮食，继而出现心脏受损的症状如胸闷、气短、憋气等，然后迅速出现严重的血液动力学障碍、实验室检测心肌肌钙蛋白增高，显示心肌严重受损、超声心动图可见弥漫性室壁运动减弱时，即可临床诊断为爆发性心肌炎。

 

传统治疗救治成功率非常低

 

爆发性心肌炎更多是一个临床诊断而非组织学或病理学诊断，因而需要结合临床表现、实验室及影像学检查综合分析。遗憾的是，许多病人由于没有及时做冠状动脉造影而被误诊为急性心肌梗死，耽误了治疗。即使是诊断清楚了，也没有非常行之有效的治疗方法。

 

以往，国内医院对爆发性心肌炎的治疗都是参照西方治疗经验，但对于爆发性心肌炎，西方的治疗经验并没有收到很好的效果。

 

按照传统经验，对于确诊了爆发性心肌炎的病人，由于其心脏的泵功能衰竭，需要使用大量的升高血压和增强心脏收缩力的药物来维持血压水平。在强心和升压治疗无效或情况急转直下后，才开始用循环支持等高级别治疗。奇怪的是，按此治疗的结果是救治成功率非常低，医生只能眼睁睁地看着病人全身多器官衰竭而死。不仅仅中国医生是这样，西方的大医院也是如此。尽管欧美国家的医院具备最先进的医疗条件，但在爆发性心肌炎的诊断和救治中，基本还是按照传统理念治疗，其结果是病人到了使用强心、升血压治疗不能维持时就进行心脏移植，但实际情况是发病紧急、供体短缺，能够接受移植的病人极其有限。后经研究发现，以往的治疗有如“病马加鞭”，使原本已经严重受损的心脏雪上加霜，其结果是救治成功率非常低，甚至加重病人的心脏负担。因而，寻找新的有效的救治方案迫在眉睫。

 

相关链接：综合救治破解医学难题

 

2014年，同济医院心血管科成立了“爆发性心肌炎救治”的攻坚团队，在大量研究论证的基础上，团队提出了“让受损伤的心脏休息、用生命支持设备部分替代它的工作，同时促进炎症康复”的理念。并反其道而行之，给病人用了心脏支持装置，让病人心脏彻底休息。此外，发现了神经氨酸酶抑制剂的抗病毒之外的心肌保护作用及其机制。此后，通过不断总结新的治疗方法下爆发性心肌炎患者的临床疗效和转归，并结合爆发性心肌炎的病理和病理生理特点、文献报道资料，与国内多名专家研究讨论制定治疗方案，最终提出了“以生命支持为依托的综合救治方案”。该方案以“尽一切可能降低患者心脏负荷”为基本原则，主要内容包括严密的监护、护理、绝对卧床休息和液体管理；积极生命支持治疗，包括循环支持（使用主动脉内球囊反搏和腔静脉—主动脉体外膜肺氧合），呼吸支持（机械通气）；免疫调节治疗，包括使用足量糖皮质激素和静脉免疫球蛋白；抗病毒治疗和连续肾替代治疗易清除炎症因子。在规范执行这一方案后，爆发性心肌炎患者救治效果大幅提升，死亡率从50%以上降至5%。自此，有效破解了爆发性心肌炎救治这一世界医学难题。

 

需要强调的是，爆发性心肌炎进展迅速，救治机会稍纵即逝。因此，及早确诊、尽早治疗是逆转爆发性心肌炎的关键。